Duodecim-lehdessä julkaistiin 2013 perusteellinen artikkeli insuliiniresistenssin mekanismeista (https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2013/20/duo11275). Se päätyy lopputoteamukseen: ”Kuten lihomisessa, myös insuliiniresistenssissä on pohjimmiltaan kyse energian kulutuksen ja kalorien saannin välisestä epäsuhdasta. Jos energiaa virtaa rajoittamatta, solujen kyky käyttää sitä ylittyy, ja erilaiset solunsisäistä stressiä aistivat signaalinsiirtoketjut aktivoituvat. Tämä stressi vaikuttaa mitokondrioiden toimintaan ja johtaa tulehdukselliseen tilaan. Tulehduksellisten vasteiden aktivoituminen niin perifeerisissä kudoksissa kuin keskushermostossakin heikentää koko kehon insuliiniherkkyyttä ja glukoosinsietoa.” Resistenssin aiheuttaa liiallinen ”energian virta”, se ei ole ratkaisevaa tulevatko liikakalorit hiilihydraateista vai rasvoista. Ymmärrän artikkelin sanoman siten, ettei resistenssin synnyn ja remission mekanismeja ei voida erottaa, ne ovat saman asian erisuuntaiset tapahtumat. Lihoessa resistenssi lisääntyy, laihduttaessa vähenee.

Ehdotan, että on aika päättää keskustelumme insuliiniresistenssistä tähän.

Erottaisin taudin kehittymisen ja remission toisistaan hyvinkin voimakkaasti. Kehittyminen vie kauan, vuosikymmenen, ja syyt jätän viisaampien temmellyskentäksi. Pelkkä hiilari se ei voi olla, kuten sanoit.

Metabolian hallinnan paluu näyttää enemmän one-way-streetilta; parannuskeinona hiilarigrammoja täytyy rajoittaa, sitä enemmän, mitä enemmän tasapaino on rikki. Syy on yksinkertainen: insuliinireaktio on tasapainon menettäneiltä sekä gradientiltaan suuri että kestoltaan pitkä (jonkin aikaa myös T2D). Reaktion suurin stimuloija on hiilari, joten responssi ja insuliinin (suurentuneet ja pitkittyneet) sivuvaikutukset energiatasapainoon saadaan tehokkaimmin haltuun ei-hiilarin kautta (syömistiheyttä unohtamatta). En tiedä, kumpi on sitten parempi: elinikäinen päivittäinen lääkitys, vai elinikäinen ruokarajoitus. Tämä lienee valinta-avaruus T2D -potilaalle.

Asiaan liittyvät tutkimukset ovat sadan vuoden takaa, ajalta ennen insuliinia, tai sitten hyvin tuoreita. Jos epilepsian hoidossa hiilarirajoituksen teho oli 2/3, ja sama on odotettavissa T2D remission tavoittelussa, niin kannattaa yrittää -todennäköisyys on puolellasi.

On eri asia, toimiiko tämä parannuskeino myös ennaltaehkäisynä pre-diabetes vaiheessa, joka voi kestää siis vuosikymmen+… heittäisin lanttia sen puolesta, että toimii. Tarvittava rajoitus on vain miedompi, ketotasoa ei tarvitse terapeuttisessa mielessä tavoitella.
JR

Kirjoituksestasi sain sen käsityksen, että sinun mukaasi on ”hiilariallergisia” ihmisiä, joille ravinnon hiilihydraatit aiheuttavat insuliiniresistenssin ja diabeteksen. Perustelet näkemystäsi muutamalla tutkimuksella ja monimutkaisilla aineenvaihdunnan ilmiöillä.

En ole vakuuttunut.

Mainitsemassani Diabeteksen ehkäisytutkimuksessa ohjattiin maltillisiin ruokatottumusten muutoksiin, joilla keskimääräinen laihtumistulos kiloissa mitattuna ei ollut suuri. Silti 4 vuoden kohdalla tulos oli loistava niillä jotka, onnistuivat toteuttamaan ohjauksen mukaisia muutoksia (mm. hiilihydraattien melko runsas käyttö). Heistä kukaan ei sairastunut diabetekseen, mutta vertailuhenkilöistä ilman ohjausta sairastui 23 %.

Edellä artikkelissani mainitussa brittitutkimuksessa nestemäisen erikoisdieetin jälkeen diabeetikkoja ohjattiin ruokavalioon, jossa noin 50 % energiasta saatiin hiilihydraateista, 35 % rasvoista ja 15 % proteiineista. Kuvassa esitetyt hienot remissio-luvut eivät ole tiukan dieetin jälkeen vaan tilanteesta, jolloin diabeetikot olivat runsaan 6 kuukauden aikana saaneet puolet energiastaan hiilihydraateista. Tämä ei oikein sovi ajatukseen ”hiilariallergiasta”.

Vuonna 1908 Suomessa ilmestyi väitöskirja, jossa selvitettiin maaseudun väestön ravintoaineiden saantia (Sundström S. Untersuchungen über die Ernährung der Landbevolkerung in Finland. Helsingfors 1908). Päivän kaloreista hiilihydraateista tuli yli 60 % ja vain 20 % rasvoista. Tuon ajan maaseututyöläiset olivat normaalipainoisia ja siinä väestön osassa tyypin 2 diabetesta ei esiintynyt.

Tyypin 2 diabetes on moninkertaistunut muutaman vuosikymmenen aikana. Sinä aikana väestö on reilusti lihonut, mutta hiilihydraattien käyttö ei ole lisääntynyt, itse asiassa ravitsemussuosituksissa niiden osuutta kaloreiden kokonaissaannista on vähennetty. Vatsaonteloon ei kerry hiilihydraatteja eikä rasvamaksa ole ”hiilihydraattimaksa”. Taustalla ovat liiat kalorit. Oleellista ei ole ovatko ne peräisin rasvoista vai hiilihydraateista, sillä elimistö muuttaa ylimääräiset hiilarit helposti rasvaksi. Kun liikarasva kertyy vastaonteloon ja maksaan, se sotkee laajasti aineenvaihduntaa, aiheuttaa insuliiniresistenssiä ja diabetesta.

T2D potilailla korkean hiilihydraatin (55%-60%) dieetti, verrattuna alemman 40% hiilihydraatti- ja korkeaan monotyydyttymätön rasva -osuuden dieettiin (esim. oliiviöljy), aiheuttaa pysyvää huononemista glykeemiseen kontrolliin ja on omiaan lisäämään hyperinsulinemiaa, lisäämään veren trigly ja VLDL -tasoja, mikä ei ehkä ole toivottavaa (2).

Ja vielä: nämä metaboliset muutokset voivat olla vahingollisia ja kiihdyttää ateroskleroosia ja verisuonten tukkeutumista. ADAn (amerikan diabetesliitto) suosittama dieetti voi täten lisätä T2D potilaiden sairastumista sydän- ja verisuonitauteihin.

Tutkimusryhmän tulokset olivat samoja, oli sitten periodi 2 viikkoa tai 6 viikkoa. Opastus ja varoitus ADAn suuntaan kaikui kuuroille korville.

Tämä oli siis Reavenin tutkimusryhmä, joka sittemmin kehitti metabolisen oireyhtymän käsitteen. ADAn fokusointi vain LDL-c tasojen alentamiseen johti tähän sokeriseen suositukseen, joka siis romautti sekä HDL että nostatti Triglyt ja veren glukoosin tasot (T2D potilas reagoi voimakkaasti ”rikkoutuneen tasapainon” vuoksi). Näiden vaikutusta ei silloin vielä tiedostettu. Mutta ei hätää, pistettävä insuliinihan on käyttökelpoinen myös ”huonojen ruokailutapojen kompensaattorina”.

Ryhmä näki kaavan, missä asiat aina paranivat ADA suosituksen mukaista hiilariosuutta vähennettäessä. Miksi he jättivät leikin kesken 40E%:in? Pari vuosikymmentä meni, ennen kuin kysymys ”entä jos vähennetään vielä lisää?” ponnahti esille.

Suomalainen DPS alkoi 90-luvun lopussa, jonka jäsenten rasva- ja hiilariosuudet vakiintuivat 35/45% tutkimuksen kuluessa. Erona em. Amerikan tutkimukseen, henkilöt olivat ”vähemmän rikki” eli pre-diabeetikkoja, tutkimustermein ”heikentynyt glukoosi toleranssi IGT”, voisiko leikitellä ”hiilariallergia”. He olivat siis matkalla, lähes vääjäämättömällä, kohti täysin kehittynyttä T2D.

Kumulatiivinen T2D puhkeaminen oli 44% interventioryhmässä ja 64% kontrollissa 13 vuoden aikana. Menetetyt sielut poistettiin tutkimuksesta, myös ne, joiden oma lääkäri totesi T2D ja ilmeisesti lääkityksen takia he eivät enää täyttäneet DPS diabeteskriteereitä! Miten tasaisesti nämä menetykset jakautuivat, sitä ei tutkimus kerro. Hmmm.

Ryhmä toteaa itsekin, että riskin pieneneminen pikemminkin viivästyttää kuin estää T2D. Kyllä vain, trendikäyrät ryhmille samoja.

Kriteereissä oli tavoitteena rasvan vähentäminen alle 30E% ja tyydyttyneen alle 10E%, mikä tarkoittaa n. 50E% tavoitetta hiilareille. Toteuma oli siis noin 35E% rasvoille ja 45E% hiilareille, ryhmien väliset erot koko taipaleen aikana alle 2E%. Keskimääräinen BMI oli 31 alussa, ja jos painonmuutos oli luokkaa 1%, niin reilulla elopainolla mentiin lopussakin. Kaloreita mukana selvästi liikaa…

Ryhmä löytää perusteita 90-luvun valitulle ravitsemuslinjalle: ”tukea löytyy suositukselle, jossa saturoituneen rasvan käyttöä vähennetään, lisätään kokojyväviljojen sekä muiden kuitupitoisten vihannesten ja hedelmien käyttöä, jotta T2D riskiä vähennetään”. Vieläpä ”osallistujat, jotka kehittivät T2D, havaittiin käyttäneen enemmän rasvoja ja vähemmän hiilareita”. Tälle “mielipiteelle” ei löydy numeroarvoja tueksi. Tämä arvio kokonaisuudessaan kuulostaa enemmän uskontunnustukselta, sillä tutkimuksen tuloksista ei tätä ravitsemuksellista johtopäätöstä voida vetää. Voitaisiinko Suomessakin jo vetää pää pois “Puskasta” (pun intended).

En myöskään ymmärrä sitä, miksi hiilariallergikoille suositellaan 50% hiilariosuutta. Tässä estämis DPS-tutkimuksessa yli puolet ”meni rikki” ja kehitti T2D. Hyvä tulos? Tähän tutkimukseen on viitattu tuhansia kertoja. En vain ymmärrä, miksi. Virta Health samoin kuin DiRECT saavuttivat vuodessa yli 50%:lle jonkinasteisen remission. Kuidulla, täysjyvällä, hedelmillä? Kaikkea kanssa, no way.

JR
lähteet:
1. Coulson https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3544839
2. Garg https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7848401
3. dps 13v: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00125-012-2752-5.pdf

Perustelet tiukan kalorirajoituksen ja ketogeenisen dieetin hyötyjä monimutkaisilla aineenvaihdunnan tapahtumilla. Myönnän etten kaikkia mainitsemiasi aineenvaihdunnan kiemuroita kovin tarkkaan tunne. Lääkärinä olen enemmän kiinnostunut lopputuloksesta, kuinka potilas voi ja miten hänen sokeriarvonsa korjaantuvat.

Tyypin 2 diabeteksessa oleellista on, että liika rasvakudos vähenee haitallisista paikoista, maksasta ja vatsaontelosta. Kun päivittäisiä kaloreita onnistutaan vähentämään, puuttuva energia otetaan rasvakudoksesta. Onneksi elimistö käyttää ensisijaisesti maksan ja vatsaontelon liikarasvaa energianlähteenään, jolloin sokeriarvoissa nähdään aika nopeasti paranemista.

On tietenkin totta, että tiukalla dieetillä, jollaista käytettiin mm. artikkelin brittitutkimuksessa, tulos tulee näkyviin nopeammin ja voimakkaammin, mutta rauhallisempi painonpudotus voi tuottaa ajan mittaan saman vaikutuksen.

Kaunis esimerkki rauhallisesta kaloreiden vähentämisestä on suomalainen Diabeteksen ehkäisytutkimus, jossa ensi kertaa maailmassa osoitettiin, että ravitsemusohjauksella voidaan ehkäistä diabeteksen puhkeamista (Tuomilehto ym. New England Journal of Medicine 2001;344:1343). Siinä henkilöitä, joilla oli esidiabetes, ohjattiin noudattamaan sen ajan suomalaisia ravitsemussuosituksia: tavoitteena oli vähintään 5 % painon pudotus, vähentää rasvan käyttöä, etenkin kovien rasvojen, nauttia kuitua 30 – 35 g päivässä ja harrastaa liikuntaa 4 tuntia viikossa.

Neljän vuoden seurannan aikana vertailuhenkilöistä 23 % sairastui diabetekseen. Niillä ohjausta saaneilla, jotka olivat onnistuneet toteuttamaan vähintään neljä edellä mainituista viidestä tavoitteesta, paino laski mukavasti, eikä heistä kukaan sairastunut diabetekseen.

Sen lisäksi, että veri on kroonisesti täynnä energiaa, on hormonaalinen tasapaino järkkynyt. Myös insuliini on kroonisesti kohollaan, onhan veren glukoosi ja aterian hiilihydraatit sen suurin stimuloija. Insuliini varastoi KAIKKEA em. energiaa, joten se on selkeästi epäonnistunut tehtävässään. Tämä siitä huolimatta, että alun perin insuliinin kilkutusvasara muuttuu pajavasaraksi, jonka hakkaamisaika myös tuplaantuu. Tämän havaitsi Dr. Kraft tutkiessaan kaikkien potilaittensa insuliinireaktion normaalin sokerirasitustestin yhteydessä. Normaalin tuloksen sokerikoe yhdistyi epänormaaliin insuliinireaktioon yli puolessa tapauksissa. Ehkäpä hän oli yksi ensimmäisiä, joka tunnisti insuliiniresistenssin ja / tai pre-diabeteksen, jossa veren sokeri pysyy aisoissa pitäen tohtorin tyytyväisenä, samalla kun hormonaalinen tasapaino on jo menetetty. Tätä tilaa voi pyörittää vuosikymmenen, eli pitkästä prosessista on kyse.

Triglyjä mitataan rutiininomaisesti, mutta vapaat rasvahapot taitavat olla kuin insuliini; jäävät varjoon. Kuitenkin tauti taitaa alkaa siitä, kun FFA energiaa valuu vereen, vaikka insuliini käskisi pitää rasvat hyvänään. Energia kelpaa osalle soluista, vähentäen osaltaan tarvetta glukoosille, lisäten veren sokeripitoisuutta. Triglyt nousevat, kun jämä FFA:lle pitää tehdä jotain maksassa, samalla kun maksa todennäköisesti muuntaa sokereita rasvaksi, eli kahdesta tuutista tulee energiaa uloslähetettäväksi. Rasvat kiertävät sisäisesti eikä niitä oksidoida riittävästi (yllättäen, varsinkin ylipainoisella), tämä tuntuu ”diabetes lipidius”, rasvojen sisäiseltä läpivirtaukselta. Samalla glukoosia yritetään ajaa pois verestä varastoon tai oksidaatioon, ja viimeinen keino on siis munuaisten ”energian tuhluu” läpivirtauksella. Diabetes mellitus ”hunajanmakuinen” on keskiaikaisten eurooppalaisten lääkäreiden nimitys makean pissan taudille (lue: sille ainoalle oireelle, mitä silloin voitiin kielellä tunnistaa).

Miksi sitten pitäisi syödä, jos veri on täynnä kaloreita? Insuliinin voimakas läsnäolo vaikuttaa siihen, että glukoosi pyritään sekä varastoimaan että käyttämään verestä oksidaatioon ensin. Ymmärtääkseni pieniin glukoosivarastoihin noin 600g ei päästä hyvin hyödyntämään vaan niitä pyritään koko ajan täydentämään, ja vielä huonommin suuriin rasvavarastoihin 10kg-30kg. Ihminen tarvitsee reilut 100 kcal per tunti eli 30g glukoosia tai 12g rasvaa, joten energia on haettava -syömällä. Vaikuttaa siltä, että kieroutunut tasapainotila edistää kaikinpuolista varastointia ja syömisellä katetaan välitön energiantarve? Kuulostaa lihavuuden reseptiltä, jonka nopeuteen vaikuttaa -genetiikka.

Miten tätä voisi yrittää kääntää? Laihtumisella toki, mitä on laihtuminen? Se on varastojen hyödyntämistä samalla kun syömistä vähennetään. Varastoja on siis 600g polymeroituneena glukoosina ja 10-30kg rasvahappoina. Fokusoidaan rasvahappoihin, joita siis vuotaa vereen hallitsemattomasti -mutta niitä ei päästä oksidoimaan, koska insuliini pakottaa solut glukoosin sisäänottoon ja polttoon. Siis kuinka vähennämme insuliinin vaikutusta? Vähennetään siihen kohdistuvaa stimulaatiota, johon suurin vaikutus on syödyllä hiilihydraatilla ja toiseksi suurin valkuaisaineilla (paraatiesimerkkinä rasvaton maito). Mitä tapahtuu, jos systeemisen insuliinin määrä romahtaa? Glukoosivarastot soluista poltetaan pois ja solut siirtyvät oksidoimaan rasvahappoja, joita siis riittää sekä veressä että varastoissa. Välitön energiantarve katetaan siis kasvavasti varastoista, ja jos nälkäsignalointi toimii oikein, syöminen onkin TÄYDENTÄVÄ eikä pääasiallinen energian lähde. Kuulostaa laihtumisen reseptiltä.

Mikään ei toimi kaikilla, mutta yrittänyttä ei uhkaa nälkä, vaan rasvavarastoja hyödyntävälle on tarjolla reilut 100 000 kcal energiaa. Jokainen kalori varastoista = syömättä jätetty kalori optimitilanteessa. Sisäisen energian hyödyntäminen = massan lasku, ja nimenomaan rasvamassan lasku.

Miksi tämä vaikuttaisi diabetekseen? Jos veren sokerin saa laskutrendiin, niin ensimmäisenä tippuu pois munuaisten hätätyö, ja veressä on vain tunnin parin energiamäärä tarjolla soluille. Solujen sisäinen energiatase, ns. Randle cycle, pitää yllä jatkuvuutta ja jatkaa rasvahappojen polttamista alkuun päästyään (syklin rikkoo insuliinikäskytys). Soluista tulee ikään kuin ”glukoosiresistenttejä”, ja ne säästävät sitä glukoosia aivojen tarvetta varten. Maksan sokerituotanto, gluconeogenesis, riittää aivojen tarpeeseen, joka käytännön pakosta muuttuu osittaistarpeeksi. Myös ketoaineet ja laktaatti kelpaavat aivojen energiaksi. Diabetes, historiallisesti sekä hunajainen kusi että sokerinen veri, asteittain ei olekaan määritelmän mukaan läsnä.

Viitattu tutkimus DiRECT pyrki juuri tähän voimakkaalla kalorirajoituksella n. 800kcal per pvä. Virta Health pyrkii tähän voimakkaalla hiilarirajoituksella ilman määriteltyä kalorimäärää. Jos näitä kahta yrittää verrata (kommenttiosiossa tässä blogissa ”saako-enaa-laihduttaa”), niin DiRECT hiilarimäärä on varmaan 100g/pvä tasoilla, Virta pyrkii 20-50g/pvä tasoille. Aivojen energiatarve on noin 130g / pvä, joten kaikki terapeuttiset eli hoidolliset tasot alittavat hiilarimäärältään tämän ja pakottavat sopeutumiseen. Diabeteksen kaksi merkittävintä ravitsemuksellista hoitomuotoa ovatkin juuri nämä kaksi: voimakas kalorirajoitus ja voimakas hiilarirajoitus. Niiden sanotaan vaikuttavan edullisesti veren glukoositasapainoon. Juuri tähän ”oiretiede” onkin hyvin tyytyväinen.

Molemmat menetelmät johtivat merkittävään painonlaskuun tutkimusryhmissä, ja painon lasku korreloi voimakkaasti remissioon.
JR

Ravintoaineiden tiheys – vitamiinien, hivenaineiden, mineraalien – määrä ruuissa on luonnollisesti tärkeää. Tyypin 2 diabeteksen synnyssä kuitenkin liikakalorit ovat se tärkein asia, joten keskityin siihen. Itse asiassa lihottavien ruokien – karkkien, sisien, keksien, pikaruokien, sokerilimujen, – vähentäminen on myös yleisterveellistä, koska heikon ravintoarvon syömisten määrä vähenee.